Između 10 i 13% opšte populacije živi sa nekim oblikom poremećaja ličnosti, a većina njih toga nije ni svesna. Prema podacima sa, kod muškaraca taj procenat dostiže čak 18%, dok je kod žena oko 11%. Ove cifre su veće od onoga što većina ljudi pretpostavlja, i govore jednu važnu stvar: poremećaji ličnosti nisu retkost niti su rezervisani za neke granične, dramatične slučajeve koje smo možda gledali u filmovima.
Verovatno poznajete nekoga ko živi s jednim od ovih stanja. Možda ste i sami tražili odgovor na pitanje zašto određeni obrasci u životu izgledaju kao da se uvek iznova ponavljaju.
Poremećaji ličnosti su dugotrajni, pervazivni obrasci mišljenja, doživljavanja i ponašanja koji se značajno razlikuju od društveno prihvaćenih normi i ozbiljno otežavaju svakodnevno funkcionisanje. To nije prolazna kriza ni situaciona reakcija na težak period.
Za razliku od anksioznosti ili depresije, kod kojih osoba gotovo uvek prepoznaje da nešto nije u redu, osobe sa poremećajem ličnosti često uopšte nisu svesne da imaju problem. Svet izgleda onako kako oni vide, a teškoće u vezama i na poslu tumače kao posledicu okolnosti ili grešaka okoline. Ta odsustvo uvida je jedna od definirajućih karakteristika ovih stanja i jedno od glavnih razloga zašto dijagnoza kasni.
U nastavku je članak koji daje sveobuhvatan pregled svega što je važno znati o poremećajima ličnosti: šta su, zašto nastaju, koje vrste postoje, kako se dijagnostikuju i kakve mogućnosti lečenja postoje. Svaka od devet najčešćih vrsta dobija zasebnu sekciju sa konkretnim opisom simptoma i kliničke slike, jer je razlikovanje između njih ključno, i za razumevanje i za lečenje. Na kraju, osvrnućemo se i na to kako izgleda život sa ovim stanjima i šta je moguće promeniti.
Šta su poremećaji ličnosti
Poremećaj ličnosti nije prosto “loše raspoloženje” niti reakcija na težak period u životu. Kako navodi vaspsiholog.com, radi se o hroničnoj maladaptaciji: trajnoj nemogućnosti prilagođavanja svakodnevnim životnim uslovima i međuljudskim odnosima, uz prisustvo disfunkcionalnih stavova i ponašanja koja se ponavljaju u raznim situacijama, tokom dužeg vremenskog perioda.
Poremećaj ličnosti mora zahvatiti najmanje dve od četiri oblasti psihičkog funkcionisanja.
Prva je kognitivni obrazac: kako osoba misli o sebi i drugima, kakve su joj pretpostavke o svetu i kakva uverenja nosi kao gotova, neupitna.
Druga je afektivnost: emocionalne reakcije koje su intenzivnije, prigušenije ili manje fleksibilne nego kod većine ljudi, i koje se ne prilagođavaju kontekstu na očekivan način.
Treća je stil u međuljudskim odnosima: trajni obrasci u tome kako osoba gradi, održava ili raskida veze, nešto što ostaje prepoznatljivo čak i kada se partneri, prijatelji ili kolege menjaju.
Četvrta je kontrola impulsa i ponašanja: koliko dobro osoba reguliše sopstvene reakcije na frustraciju, stres ili iskušenje.
Bitno je razumeti razliku između normalnih varijacija ličnosti i poremećaja. Svi imamo osobine koje nas čine prepoznatljivima. Neko je introvertan, neko eksplozivan, neko pedantan. Poremećaj nastaje kada te osobine postanu rigidne i neprilagodljive, kada se javljaju u situacijama u kojima su kontraproduktivne, i kada uzrokuju patnju osobi ili njenom okruženju. Kada neko kaže “takav sam, tako funkcionišem” i ne vidi razlog da se menja uprkos tome što gubi posao, veze i zdravlje, tu je verovatno poremećaj na delu.
Postoji još jedna važna razgraničavajuća tačka: poremećaji ličnosti se razlikuju od promena ličnosti koje nastaju kao posledica teške traume, moždanog udara ili druge neurološke ozlede. Jasno se ističe da su takve promene kategorijalno drugačije od poremećaja ličnosti u kliničkom smislu. Promene ličnosti stečene usled mozgovne povrede ili ekstremnog stresa su reaktivne i imaju identifikovan uzrok, nešto što se može pokazati prstom: “pre tog događaja bio je drugačiji.”
Poremećaj ličnosti, nasuprot tome, nema jasan početak, nije reakcija na jedan događaj i traje decenijama, oblikovano u samom tkivu razvoja. Isto tako, poremećaji ličnosti nisu psihoze, nema gubitka kontakta sa realnošću, niti neuroze u klasičnom smislu, dakle anksiozni poremećaji sa kojih se osoba bori svesna problema. Sve tri kategorije zahtevaju različit pristup i različite tretmane.
Uzroci i faktori rizika
Ne postoji jedan jedini uzrok. Poremećaji ličnosti nastaju iz međudelovanja genetskih predispozicija, neurobioloških faktora i iskustava iz ranog razvoja. Nijedno od toga samo po sebi nije presudno, ali kombinacija može biti.
Genetska komponenta postoji i ne treba je ignorisati. Određeni poremećaji ličnosti češće se javljaju u okviru iste porodice, što sugeriše naslednu predispoziciju. Studije blizanaca iz oblasti psihijatrijske genetike beleže veće podudaranje kod identičnih nego kod neidentičnih blizanaca za neke poremećaje, posebno antisocijalni i granični. Ipak, genetika nije sudbina. Ista genetska osnova može voditi ka dijagnozi ili ne, zavisno od toga u kakvom okruženju i sa kakvom podrškom osoba odraste.
Razvojni faktori iz detinjstva su možda najbolje dokumentovani rizici. Dešava se slom odnosa roditelj-dete, impulsivne tendencije i sklonost trenutnom zadovoljenju impulsa kao karakteristike koje se vide u više vrsta poremećaja i koje imaju korene u ranom razvoju. Emocionalno zanemarivanje, fizičko ili seksualno zlostavljanje, nestabilnost u porodičnom okruženju i nedosledni stilovi vaspitanja povećavaju rizik za granični, antisocijalni i druge poremećaje. Dete koje nikada ne dobija predvidiv emocionalni odgovor od roditelja uči da su odnosi nepouzdani, a ta lekcija se uvlači duboko u strukturu ličnosti.
To ne znači da svako ko je proživeo težak period u detinjstvu nužno razvija poremećaj ličnosti, ali povećan rizik je neosporan i dobro dokumentovan.
Neurobiološki faktori su oblast aktivnog istraživanja. Postoje nalazi koji ukazuju na razlike u strukturi i funkcionisanju određenih delova mozga, posebno amigdale i prefrontalnog korteksa, kod osoba sa graničnim i antisocijalnim poremećajem. Amigdala je odgovorna za emocionalne reakcije, posebno na pretnje, dok prefrontalni korteks reguliše impulse i donosi “razumne” odluke. Kada ta ravnoteža nije optimalna, posledice se vide u ponašanju.
Faktori zaštite deluju suprotno i realni su. Topla i predvidiva veza sa bar jednim roditeljem tokom detinjstva, socijalna podrška u ključnim razvojnim periodima, i rana intervencija kada se uoče teškoće, sve to smanjuje verovatnoću razvoja poremećaja čak i kod genetski predisponiranih osoba. Ovo znači da prevencija ima smisla, a rana terapija kod dece i adolescenata sa rizičnim faktorima može promeniti razvojni tok.
Poremećaji ličnosti se tipično počinju ispoljavati u kasnom detinjstvu ili tokom adolescencije i nastavljaju se u odraslom dobu bez odgovarajućeg tretmana. Formalna dijagnoza se uglavnom čeka do 18. godine, jer pre toga ličnost nije u potpunosti formirana i obrasci koji izgledaju kao poremećaj mogu biti prolazni deo razvoja.
Klasifikacija poremećaja ličnosti po grupama
Dva glavna klasifikaciona sistema koja se koriste u kliničkoj praksi su DSM-5 (američki dijagnostički i statistički priručnik) i ICD-11 (međunarodna klasifikacija bolesti). Pristupi se delimično razlikuju u terminologiji i grupisanju, ali opisuju iste kliničke slike i iste osobe.
DSM-5 deli poremećaje ličnosti u tri klastera prema zajedničkim karakteristikama, što je korisna organizaciona shema i za kliničare i za laike koji žele da razumeju širu sliku.
Klaster A obuhvata takozvane “čudne” ili ekscentrične poremećaje: paranoidni, šizoidni i šizotipalni. Zajednička tema u sva tri je socijalna izolacija i neobično, netipično mišljenje. Osobe u ovom klasteru često deluju hladne ili distancirane, a njihov način razumevanja sveta i odnosa sa drugima značajno se razlikuje od proseka. Bez psihoza, ali blisko uz granicu te teritorije.
Klaster B obuhvata dramatične, emocionalne i nepredvidive poremećaje: antisocijalni, granični, histrionični i narcisoidni. Zajednička nit je intenzivnost, impulzivnost i teatralnost. Ovo je klaster koji je u javnosti možda i najvidljiviji, jer se teškoće u vezama i na poslu teško kriju. Klaster B se i u istraživanjima i u kliničkom iskustvu pokazuje kao najteži za tretman upravo zbog intenziteta i načina na koji se poremećaj ispoljava u terapijskoj relaciji.
Klaster C obuhvata anksiozne i uplašene poremećaje: izbegavajući, zavisni i opsesivno-kompulsivni. Strah je dominantna emocija, bilo da je to strah od odbacivanja, napuštanja ili gubitka kontrole. Ironično, Klaster C ima generalno bolju prognozu jer su simptomi egodistonički: osoba sama pati od svog obrasca i ima motivaciju da ga promeni.
Koristi se i ICD terminologija, koja umesto “granični poremećaj ličnosti” koristi “emocionalno nestabilni poremećaj ličnosti” i prepoznaje dva podtipa unutar njega: impulsivni i granični. Ova terminološka razlika ponekad zbunjuje, ali radi se o istoj kliničkoj stvarnosti.
Prevalencija varira između klastera. Prema podacima sa hipno-psihocentar.rs, u opštoj populaciji od 10 do 13% osoba ima dijagnostikovan bar jedan poremećaj ličnosti. Antisocijalni poremećaj češće se javlja kod muškaraca i zahvata 2 do 4% populacije; granični i histrionični češći su kod žena. Ovo nije samo statistika, to znači da se psihijatri i psiholozi u svakodnevnoj praksi susreću s ovim stanjima redovno, a ne kao sa retkostima.
Bitno je napomenuti da je komorbiditet čest. Jasno se ističe da je moguće imati dijagnozu više poremećaja ličnosti istovremeno.
Granični poremećaj ličnosti
Granični poremećaj ličnosti (BPD, od engleskog Borderline Personality Disorder) karakteriše nestabilnost u svim oblastima: nestabilni odnosi, nestabilni identitet, nestabilno raspoloženje i nestabilna slika o sebi. Ono što ga čini posebno zahtevnim jeste intenzitet s kojim se sve doživljava. Osoba sa BPD ne doživljava emocije blago, doživljava ih u ekstremima, i to sa brzim prelaskom između jednog i drugog pola.
Simptomi uključuju nestabilne i intenzivne međuljudske odnose, impulsivnost, loše ili kolebljivo osećanje sopstvenog identiteta, pokušaje samoubistva ili samoozleđivanje, česte ispade besa i perzistentan osećaj unutrašnje praznine. Taj osećaj praznine nije trivijalan i ne sme se potcenjivati.
Za mnoge osobe sa BPD upravo je to jedna od najteže podnošljivih karakteristika stanja, praznina koja ne reaguje na normalne radosti i koja se ponekad popunjava destruktivnim ponašanjima.
Granični poremećaj češće pogađa žene i počinje da se ispoljava u kasnoj adolescenciji ili ranim dvadesetim godinama, period koji je sam po sebi ionako turbulentan. Ta okolnost otežava ranu dijagnozu, jer se intenzivnost graničnih simptoma lako meša sa “normalnom” adolescentnom dramatičnošću.
Emocionalno nestabilni poremećaj ličnosti se opisuje sa dva podtipa. Impulsivni podtip karakteriše eksplozivnost, slaba kontrola impulsa i sklonost nasilničkom ponašanju pri frustraciji. Granični podtip ima nestabilnost identiteta, nestabilne odnose, oscilacije raspoloženja i teškoće podnošenja samoće kao centralne osobine. Osoba sa graničnim podtipom ne zna ko je, šta želi i šta oseća, što zvuči neobično, ali je klinički tačno.
Faktori rizika za razvoj BPD uključuju zlostavljanje i zanemarivanje u detinjstvu, nesigurne stilove vezivanja i disrupciju odnosa roditelj-dete.
Što se tiče tretmana, dijalektička bihejvioralna terapija (DBT) razvijena je upravo za BPD i predstavlja tretman prve linije. Kombinuje kognitivne tehnike sa mindfulnessom i uči konkretne veštine: svesnost, tolerancija distresa, regulacija emocija i interpersonalna efikasnost. Ona je jedna od primarnih terapijskih opcija za ovaj poremećaj.
Prognoza sa odgovarajućim tretmanom je iznenađujuće dobra i to je podatak koji vredi istaknuti.
Narcisoidni poremećaj ličnosti
Narcisoidni poremećaj ličnosti se u javnosti pogrešno razume, i to u oba smera. S jedne strane, svaka osoba koja voli sebe ili se hvali proglasi se “narcisoidnom.” S druge strane, pravi klinički narcisoidni poremećaj ostaje neprepoznat jer je sposoban da se maskira iza šarma, uspeha i socijalnih veština. Nije reč o osobi koja se voli fotografisati, već o strukturalnom deficitu u načinu doživljavanja sebe i drugih.
Centralne karakteristike su potreba za stalnim divljenjem i nedostatak empatije prema drugima. To je preuveličan osećaj sopstvene važnosti i jedinstvenosti, zaokupljenost fantazijama o uspehu, moći ili savršenoj ljubavi, očekivanje posebnog tretmana bez odgovarajuće osnove za to, iskorišćavanje drugih za lične ciljeve, zavist i arogancija.
Osoba sa ovim poremećajem je često “samofokusirana, veruje da zaslužuje samo najbolje i ima stalnu potrebu za pažnjom i divljenjem.”
Paradoks narcisoidnog poremećaja leži u krhkosti koja se skriva iza grandioznosti. Naizgled sigurna osoba koja ispunjava prostoriju može biti devastirana jednom kritikom ili neuspehom. Taj trenutak kada slika o sebi biva ugrožena naziva se narcistička povreda, i može izazvati intenzivnu sramotu, bes ili potpuno povlačenje. Osoba koja je malo pre bila šarmantna i ekspanzivna odjednom postaje hladna i osvetnička.
U vezama, narcisoidni poremećaj se teško krije na dugi rok. Osoba može izgledati šarmantno i uspešno u površnim kontaktima, ali u bliskim odnosima dolazi do izražaja: potrebe partnera se doživljavaju kao nevažne ili ometajuće, emocije se ne dele ravnopravno, a kritika, čak i konstruktivna, se ne podnosi. Bliskost je dozvoljena samo onoliko koliko služi slici o sebi.
Razlika od zdravog samopouzdanja je stvarna i merljiva: osoba sa zdravim samopouzdanjem može primiti negativnu povratnu informaciju bez kolapsa slike o sebi, može se radovati tuđem uspehu bez zavisti, i može da brine o drugima bez da to izračunava kao ulaganje.
Psihoterapija je moguća, uglavnom psihodinamska ili kognitivno-bihejvioralna usmerena na grandioznost i emocionalne ranjivosti ispod nje. Napredak je realan, ali spor, i zahteva da osoba uopšte prizna da joj je potrebna pomoć, što samo po sebi predstavlja ozbiljan izazov u ovom poremećaju.
Antisocijalni poremećaj ličnosti
Antisocijalni poremećaj ličnosti definišu tri stvari: uporno kršenje prava drugih, zanemarivanje društvenih normi i odsustvo kajanja za to. Nije u pitanju povremena impulsivnost ili loše ponašanje pod stresom. To je trajni obrazac koji počinje pre 18. godine i nastavlja se u odraslom dobu.
Osobe sa antisocijalnim poremećajem ne pokazuju kajanje i ne osećaju krivicu kada nanose bol drugima. Ova rečenica pogađa suštinu: nije da ove osobe ne znaju šta rade, već da im to nije važno. Odnosi se na ponavljajuće laganje, krađe i nasilničko ponašanje, pri čemu ove osobe često odlično komuniciraju i šarmantni su sagovornici koji vešto manipulišu.
Niska tolerancija na frustraciju i brz prelaz u agresiju, uz nemogućnost formiranja stabilnih emocionalnih veza, su isto karakteristike ovog poremećaja.
Prevalencija je 2 do 4% populacije, a poremećaj je znatno češći kod muškaraca. Ovo je jedan od poremećaja koji ima i jasnu socijalnu dimenziju, a to je kriminalna istorija, problemi sa zakonom i nemogućnost zadržavanja posla ili veze nisu kolateralne štete, već su deo same kliničke slike.
Bitna napomena: antisocijalni poremećaj se ne može dijagnostikovati pre 18. godine. Kod adolescenata se tada dijagnostikuje poremećaj ponašanja koji je prethodnik i koji nosi sopstvene terapijske implikacije. Rana intervencija u toj fazi može promeniti tok razvoja.
Prognoza u pogledu lečenja je iskreno manje optimistična nego kod nekih drugih poremećaja, ali je moguća u zavisnosti od nivoa poremećaja. Osobe retko dobrovoljno traže pomoć jer ne doživljavaju sopstveno ponašanje kao problem koji treba rešiti. Tretmani fokusirani na kontrolu impulsa i svest o posledicama sopstvenih akcija mogu doneti ograničen, ali ne i nulti napredak.
Paranoidni poremećaj ličnosti
Paranoidni poremećaj ličnosti nije paranoja u psihičkom smislu koji podrazumeva halucinacije ili sumanutosti. Radi se o trajnom obrascu neosnovane sumnjičavosti i nepoverenja prema drugima, bez psihičkih preloma sa realnošću. Osoba u kontaktu sa stvarnošću ostaje, ali je ta stvarnost za nju stalno prožeta pretnjama, namerama i neprijateljem koji vreba.
Sva tri izvora daju konzistentnu sliku. Klasična paranoična osoba je ona koja je uvek na oprezu, veruje da drugi stalno pokušavaju da joj naude, hiperosetljiva je na kritiku i reaguje besom. Ovde se radi o preteranom sumnjičavosti i doživljavanju drugih kao zlih, koji žele da naude. Ovaj poremećaj karakteriše sumnjičenje i nepoverenje, očekivanje neprijateljskog i eksploatatorskog ponašanja od strane gotovo svih, hiperosetljivost na frustraciju, emocionalnu hladnoću i rigidnost, te nemogućnost praštanja.
U svakodnevnom životu, ovo znači da osoba neutralne komentare tumači kao uvrede, poklonjenu ljubaznost vidi kao manipulaciju, a slučajne događaje kao dokaz urote. Lako postaje parničar, sklon pritužbama i okrivljavanju, i teško joj je da zadrži posao ili vezu jer svako pre ili posle postaje “neprijatelj.” Bliske veze su gotovo nemoguće jer nikome ne veruje dovoljno da se otvori.
Dijagnoza je deo Klastera A, zajedno sa šizoidnim i šizotipalnim poremećajem, i čini granicu sa paranoičnim oblicima psihoze.
Psihoterapija, posebno kognitivno-bihejvioralna, može pomoći u modifikaciji interpretativnih obrazaca. Međutim, sama terapijska situacija je izazovna: osoba sumnja i u terapeuta. Izgradnja terapijskog saveza traje duže i zahteva strpljenje i doslednost sa strane terapeuta. Lekovi za anksioznost ponekad smanjuju intenzitet simptoma i olakšavaju terapijski rad.
Histrionični poremećaj ličnosti
Histrionični poremećaj ličnosti spada u Klaster B, zajedno sa graničnim, narcisoidnim i antisocijalnim. Šta ga razlikuje od ostalih u toj grupi? Fokus je na pažnji i performansu. Bol koji pokreće ovaj poremećaj nije praznina kao kod BPD ili grandioznost kao kod narcisoidnog, već strah od nevidljivosti, osećaj da bez pažnje nema mesta u svetu.
Ovde je u osnovi dramatično ponašanje čiji je cilj privlačenje pažnje. Histrionični poremećaj je češći kod žena. Obuhvata sledeće karakteristike: egocentričnost i teatralno ponašanje, potrebu za stalnom pažnjom i atraktivnošću, površni ali intenzivno doživljeni odnosi, sugestibilna priroda i dramatične, preterane reakcije na razočarenje. Takođe, ovde spada i strateško korišćenje fizičkog izgleda, brzo menjajuće emocije i preuveličane emocionalne reakcije.
U vezama, osoba sa histrioničnim poremećajem često doživljava odnose kao intimnije nego što zapravo jesu. Može biti sklona zavođenju i manipulaciji, ali ne uvek sa svesnom, hladnom namerom. Radi se o dubokoj potrebi za potvrdom koja se ispoljava na disfunkcionalan način, i to je važna klinička i humana razlika.
Razlika u odnosu na granični poremećaj je klinički relevantna. Histrionični se više tiče eksternalne performanse i traženja pažnje, dok BPD ima nestabilnost identiteta i intenzivne unutrašnje oscilacije kao centralne karakteristike. Osoba sa BPD pati unutra, osoba sa histrioničnim poremećajem to ispoljava napolje.
Psihoterapija je put tretmana. Rad se fokusira na dubinske potrebe za prihvatanjem i sigurnošću i na razvijanje zdravijih načina da se te potrebe zadovolje, bez potrebe za stalnim performansom.
Izbegavajući poremećaj ličnosti
Izbegavajući poremećaj ličnosti lako se meša sa normalnom stidljivošću ili introvertovanošću, i to mešanje koštа mnoge ljude koji nikada ne dobiju adekvatnu pomoć. Ključna razlika je ova: osoba sa izbegavajućim poremećajem želi veze, želi kontakt i intimnost, ali ih izbegava zbog intenzivnog straha od odbacivanja i kritike. To je mučna unutrašnja pozicija: čežnja i strah postoje istovremeno, i strah gotovo uvek pobeđuje.
Izbegavajući poremećaj je socijalna neadekvatnost i hiperosetljivost na kritiku. Ovaj poremećaj zahvata oko 1% populacije. To je krajnja stidljivosti, osećaj neadekvatnosti i povišena osetljivosti na kritiku, pa tako soba okleva da uđe u emocionalne odnose bez garancije prihvatanja.
Klaster C svrstava ovaj poremećaj zajedno sa zavisnim i opsesivno-kompulsivnim, s dominantnom temom anksioznosti i straha.
Razlika u odnosu na socijalnu fobiju je klinički važna i ne sme se zanemariti. Preklapanje je značajno, ali izbegavajući poremećaj je ozbiljnji: zahvata identitet, a ne samo situaciono ponašanje. Osoba sebe vidi kao fundamentalno neadekvatnu i nevoljenu, što socijalna fobija sama po sebi ne uključuje. Nekome sa socijalnom fobijom anksioznost se javlja u specifičnim situacijama, dok kod izbegavajućeg poremećaja prožima celokupan doživljaj sebe.
Tretman, najčešće kognitivno-bihejvioralna terapija sa ekspozicionim tehnikama i radom na samopoštovanju, daje dobru prognozu. Ovo je jedan od poremećaja ličnosti gde stručna pomoć zaista menja kvalitet svakodnevnog života na merljiv i brz način.
Zavisni poremećaj ličnosti
Zavisni poremećaj ličnosti nije isto što i zavisnost od supstanci, niti se svako ko je u teškoj emotivnoj zavisnosti od partnera može automatski dijagnostikovati njime. Radi se o strukturalnom, utvrđenom obrascu koji zahvata sve odnose i sva područja donošenja odluka, a ne samo romantičnu sferu.
Obuhvata emocionalnu zavisnost od drugih, strah od napuštanja i pasivno i submisivno ponašanje kao centralne karakteristike. Osoba ima teškoće sa donošenjem svakodnevnih odluka bez odobravanja ili saveta drugih i da oseća se nelagodno i anksiozno kada je sama. Zavinsi poremećaj ličnosti je hiperosetljivost sa submisivnim karakteristikama, intenzivan strah od separacije i odbacivanja, osećaj bespomoćnosti kada je osoba sama, aktivno izbegavanje odgovornosti i neautonomnost u raznim zadacima koji se čine preglomaznim bez podrške.
U vezama, ova osoba toleriše loš tretman, kritiku, pa i zlostavljanje, da bi sačuvala vezu, jer je alternativa, samoća, doživljava kao egzistencijalno neiznosiva. Kada jedna veza završi, brzo se traži nova, ne iz površnosti, već iz istinske egzistencijalne potrebe za vezivanjem i oslanjanjem.
Smešten u Klaster C, zavisni poremećaj deli sa izbegavajućim i opsesivno-kompulsivnim poremećajem anksioznu osnovu, mada su načini ispoljavanja sasvim različiti. Kod izbegavajućeg strah vodi izbegavanju, kod zavisnog isti strah vodi prianjanju.
Psihoterapija usmerena na razvoj autonomije, sopstvenog identiteta i samopouzdanja je tretman izbora. CBT pomaže u preispitivanju maladaptivnih uverenja o sopstvenoj nesposobnosti, kojih ove osobe obično imaju mnogo i koja su duboko ukorenjena.
Opsesivno-kompulsivni poremećaj ličnosti
Pre svega što je važno znati o ovom poremećaju: opsesivno-kompulsivni poremećaj ličnosti (OCPD) nije isto što i opsesivno-kompulsivni poremećaj (OKP ili OCD). OKP je anksiozni poremećaj gde osoba ima neželjene, opsesivne misli i kompulsivne rituale koje sama doživljava kao strane i koji je uznemiravaju. OCPD je poremećaj ličnosti gde osoba smatra da je njen način reda, perfekcionizma i kontrole ispravan, razuman i jedini prihvatljiv. Nema svest da problem postoji, i to je ono što poremećaj čini osobito teškim.
Opis simptoma je konzistentan u svim izvorima. To je perfekcionistička zaokupljenost detaljima. Navodi se preteranu zaokupljenost urednošću, perfekcionizmom i detaljima, prenaglašavanje, prekomerni rad na račun slobodnog vremena i odnosa i moralnu rigidnost. Ovde takođe spada i uzak emocionalni raspon, neodlučnost, preokupacija organizacijom koja zapravo potkopava produktivnost, te preterana savesnost i rigidnost.
Ironija OCPD je ta da perfekcionizam koji se nameće kao vrednost često rezultira prokrastinacijom ili neuspehom. Kada “dovoljno dobro” nikada nije dovoljno, zadaci se ili ne završavaju u roku, ili oduzimaju daleko više vremena nego što bi trebalo. Delegiranje je gotovo nemoguće jer niko drugi ne može uraditi stvar “kako treba.” U bliskim odnosima, rigidnost i potreba za kontrolom stvaraju hladnoću i frustraciju kod partnerа ili dece.
Osoba sa OCPD može biti visoko funkcionalna profesionalno, posebno u okruženjima koja nagrađuju preciznost i red. Problem nastaje kada taj isti obrazac uđe u lične odnose ili postane toliko rigidan da sabotira upravo ono čemu teži.
Tretman obično kombinuje kognitivno-bihejvioralnu i psihodinamsku terapiju, sa fokusom na toleranciju nesavršenstva, fleksibilnost i balans između perfekcionizma i realnih kapaciteta i odnosa.
Šizoidni poremećaj ličnosti
Šizoidni poremećaj ličnosti karakteriše manjak interesa za socijalne odnose i emocionalna hladnoću koja nije hladan stav ni loše raspoloženje, već trajna karakteristika doživljavanja. Osoba se povlači u unutrašnji svet i tamo se oseća bolje nego u kontaktu sa drugima, što je zapravo jedinstven položaj.Ona ne pati od samoće, ali funkcionisanje u svetu koji podrazumeva socijalne veze postaje otežano.
Šizoidna osoba je distancirana, emocionalno odsutna i izbegava odnosa. Ovaj poremećaj je češći kod muškaraca. Obuhvata nemogućnosti formiranja bliskih prijateljstava, preferiranje samotničkog stila života, teškoćama u izražavanju emocija i izbegavanju bliskih odnosa. Obuhvata sledeće karakteristike introvertovanost i povučenost od društvenog kontakta, zaokupljenost fantazijom i samoposmatranjem, uzak emocionalni spektar, indiferentnost prema pohvalama ili kritici, nizak seksualni interes i društvena nekonvencionalnost.
Šizoidni poremećaj spada u Klaster A. Bitno je razlikovati ga od šizotipalnog, koji uključuje bizarne kognitivne distorzije i magijsko mišljenje kojih kod šizoidnog nema. Razlika u odnosu na spektar autizma je kompleksnija i klinički relevantna: osobe sa šizoidnim poremećajem imaju kapacitet za empatiju ali ne žele kontakt, dok autizam uključuje teškoće u razumevanju socijalnih signala na neurobiološkom nivou.
Normalnu introvertovanost ne treba brkati s ovim poremećajem. Dijagnoza se postavlja samo kada je funkcionisanje narušeno, ne samo zato što neko preferira samoću.
Terapija je ovde posebno izazovna iz motivacionih razloga. Naime, osoba obično ne doživljava sopstvenu izolaciju kao problem koji treba rešiti i retko dolazi po pomoć zbog nje. Najčešći razlog dolaska na terapiju su spoljašnji pritisci, porodica, posao, nekad i zdravstveni problemi, a ne subjektivna patnja od samoće. Psihoterapija koja poštuje potrebu za distancom, bez pritiska ka prevelikoj bliskosti, ponekad pomogne. Cilj nije pretvoriti osobu u društvenu leptiricu, već je osposobiti za minimum funkcionalne interakcije koji joj je potreban za kvalitetan život. Grupna terapija može biti korisna u kasnijim fazama, kada se ostvari osnovna terapijska veza.
Dijagnoza poremećaja ličnosti
Dijagnozu poremećaja ličnosti postavljaju psihijatar ili klinički psiholog. Opšti lekar može uputiti i isključiti organske uzroke simptoma, ali dijagnoza poremećaja ličnosti zahteva specijalizovanu procenu koja podrazumeva dublje razumevanje ličnih obrazaca, ne samo simptoma.
Psihijatri postavljaju dijagnozu ispitivanjem dugoročnih obrazaca funkcionisanja i manifestovanih simptoma. To je ključna razlika u odnosu na dijagnozu, recimo, depresivne epizode: traži se obrazac koji je dugotrajan, dakle ne situacioni i nevezan za jedan period,dugotrajan, što znači da se javlja u raznim kontekstima, maladaptivan, jer uzrokuje patnju ili teškoće u funkcionisanju, i koji se ne može bolje objasniti nekim drugim poremećajem ili dejstvom supstance.
Dijagnoza se generalno ne daje osobama mlađim od 18 godina, jer se ličnost adolescenata još uvek razvija i obrasci koji izgledaju kao poremećaj mogu biti prolazni. Izuzetak je antisocijalni poremećaj, gde se dijagnoza poremećaja ponašanja može postaviti i u adolescenciji kao njegov prethodnik.
Alati koji se koriste u dijagnostici uključuju strukturisane kliničke intervjue kao što je SCID-II za DSM klasifikaciju, upitnike za samoprocenu i heteroanamnezu, to jest izveštaje bliskih osoba koji daju uvid u ponašanje van kliničkog prostora. Ta spoljašnja perspektiva je posebno važna jer osobe sa poremećajima ličnosti često nemaju uvid u sopstvene obrasce. Ono što terapeut vidi u kabinetu može se drastično razlikovati od toga kako osoba funkcioniše kod kuće ili na poslu.
Komorbiditet je čest i komplikuje dijagnozu. Poremećaji ličnosti se redovno javljaju zajedno sa depresijom, anksioznošću, poremećajima ishrane ili zloupotrebom supstanci. U tim slučajevima, poremećaj ličnosti se ponekad prepozna tek kada se akutni simptom tretira, a obrazac ispod njega ostane i dalje otežava funkcionisanje.
Jedna od najvećih prepreka dijagnostici je upravo odsustvo uvida koje je karakteristično za ove poremećaje. Osobe sa poremećajima ličnosti često ne prepoznaju problem u sebi, što znači da na procenu dolaze pod pritiskom okoline ili tek kada simptomi izazovu krizu. Stigma oko psihijatrijskih dijagnoza dodatno koči traženje pomoći i doprinosi tome da mnogi godinama ostanu bez adekvatnog tretmana.
Lečenje i terapija
Poremećaji ličnosti su lečivi. To ne znači da su lako lečivi, niti da lečenje traje kratko, ali znači da tretman donosi realne promene i poboljšanje kvaliteta života. Pesimizam vam ne treba, već se usmerite na rešavanje problema.
Psihoterapija je osnov svakog tretmana za poremećaje ličnosti. Ona uspešno leči određene poremećaje ličnosti. Tokom terapijskog procesa, osoba stiče uvid u sopstveno stanje i uzroke simptoma, razume kako njeno ponašanje utiče na druge, i razvija bolje strategije nošenja sa svakodnevnim izazovima.
Dijalektička bihejvioralna terapija (DBT), posebno je vredna za granični poremećaj ličnosti i za Klaster B uopšte. Kombinuje kognitivne tehnike sa mindfulnessom i prihvatanjem i uči konkretne veštine u četiri oblasti: svesnost, tolerancija distresa, regulacija emocija i interpersonalna efikasnost. DBT se danas uspešno primenjuje i šire od BPD, posebno kod osoba sa intenzivnim emocionalnim reakcijama bez obzira na tačnu dijagnozu.
Kognitivno-bihejvioralna terapija (CBT), identifikuje i menja maladaptivne obrasce mišljenja koji stoje u osnovi problematičnih emocija i ponašanja. Posebno je efikasna za Klaster C, dakle za izbegavajući, zavisni i opsesivno-kompulsivni poremećaj ličnosti, gde je kognitivni obrazac i negativne pretpostavke o sebi i svetu centralni mehanizam koji pokreće simptome.
Psihodinamska terapija istražuje nesvesne konflikte i obrasce iz prošlosti koji hrane aktuelne teškoće. Korisna je naročito za narcisoidni i zavisni poremećaj, gde su razvojni konflikti iz ranog detinjstva posebno relevantni za razumevanje sadašnjih obrazaca.
Grupna terapija pruža nešto što individualna terapija ne može, a to je sigurno okruženje za vežbanje novih obrazaca u stvarnim međuljudskim situacijama, uz vršnjačku podršku i ogledanje. Za osobe sa socijalnim teškoćama, to je posebno vredna dimenzija terapijskog rada.
Lekovi ne leče poremećaje ličnosti. Poremećaji ličnosti su otporni na medikamentoznu terapiju u smislu da lekovi sami po sebi ne menjaju strukturu ličnosti. Ipak, lekovi imaju ulogu u kontroli simptoma. Antidepresivi i anksiolitici koriste se za ublažavanje pratećih simptoma kao što su depresija, anksioznost i impulsivnost. Stabilizatori raspoloženja kod graničnog poremećaja mogu smanjiti intenzitet oscilacija i time olakšati terapijski rad.
Osobe retko dobrovoljno traže psihoterapiju, mogu sabotirati proces, izostajati sa seansa, pokušavati da manipulišu umesto da se stvarno angažuju na promeni, a tretman je dugotrajan. Ovo nije razlog za pesimizam, to je opis stvarnosti koji terapeutima i porodicama pomaže da budu pripremljeni i ne odustanu prerano. Strpljiva, iskusna terapijska veza i dalje donosi promenu. Napredak je moguć čak i bez pune svesti o problemu od samog početka, jer bol koji poremećaj uzrokuje postaje dovoljno intenzivan da osoba ipak potraži pravu pomoć.
Život sa poremećajem ličnosti
Živeti sa poremećajem ličnosti, ili uz osobu koja ima dijagnozu, nije jednostavno. Ali razumevanje stanja menja perspektivu i otvara prostor za drukčiji odnos prema simptomima, bilo da gledate iznutra ili spolja.
Prognoza varira po tipu poremećaja. Granični poremećaj ličnosti, uprkos svojoj dramatičnoj kliničkoj slici, ima iznenađujuće dobru dugoročnu prognozu uz tretman. Antisocijalni poremećaj je najteži za promenu i najmanje reaguje na dostupne tretmane. Poremećaji iz Klastera C, anksiozni i plašljivi, generalno dobro reaguju na kognitivno-bihejvioralnu terapiju i imaju relativno kratke terapijske rokove za merljivu promenu.
Uloga porodice i bliskih osoba je ključna i često nedovoljno prepoznata. Informisanost, a ne krivica, jeste pravi odgovor na dijagnozu u porodici. Razumevanje da su teškoće u ponašanju simptom, a ne zlonamerni izbor, menja dinamiku u odnosu. Postavljanje jasnih granica uz razumevanje stanja funkcioniše bolje od granica postavljenih iz frustracije ili kazne.
Postoji sedam strategija samopomoći koje su korisne uz stručnu terapiju.
Prva je učenje o sopstvenom stanju, jer znanje smanjuje strah i povećava uvid u sopstvene obrasce ponašanja.
Druga je održavanje fizičke aktivnosti, s obzirom na to da vežbanje ima dokazano pozitivan uticaj na raspoloženje i regulaciju emocija.
Treća je izbegavanje alkohola i droga, jer supstance pogoršavaju gotovo sve poremećaje ličnosti bez izuzetka, povećavajući impulzivnost i destabilizujući raspoloženje.
Četvrta je priključivanje grupama podrške, koje omogućuju kontakt sa osobama koje razumeju iskustvo iznutra i koje su prošle ili prolaze isti put.
Peta je vođenje dnevnika, jer zapisivanje misli i osećanja pomaže samorazumevanju i prepoznavanju obrazaca koji se inače teško vide iz unutra.
Šesta je korišćenje tehnika relaksacije, od mindfulnessa do progresivne mišićne relaksacije i tehnika disanja.
Sedma, i možda najiznenađujuća na ovoj listi, jeste održavanje socijalnih veza, jer izolacija pogoršava većinu poremećaja ličnosti, čak i one kod kojih osoba na prvi pogled ne voli kontakt.
Posebno hitno je obratiti se stručnjaku kada simptomi ometaju posao, veze ili svakodnevno funkcionisanje, i naročito kada se jave misli o samopovređivanju ili suicidu. Ovo je posebno relevantno za granični poremećaj ličnosti, gde je rizik od samoozleđivanja deo kliničke slike.
Poremećaj ličnosti nije moralna slabost niti “loš karakter.” To je prepoznat medicinski entitet koji reaguje na tretman. Osobe koje žive s njim vode vredne, smislene živote i grade funkcionalne odnose. Dijagnoza nije priča o tome kakva osoba jeste kao čovek, nego putokaz ka tome šta može biti drugačije.
Zaključak
Poremećaji ličnosti su trajni obrasci mišljenja, doživljavanja i ponašanja koji se razlikuju od normi i narušavaju svakodnevni život. Oni nisu nepromenljivi.
Između 10 i 13% opšte populacije ima bar jedan poremećaj ličnosti. To nije retka pojava, i mnogi žive s njima godinama ne znajući da postoji naziv za ono što osećaju, niti da postoji tretman koji može pomoći. Devet vrsta opisanih u ovom tekstu, od graničnog do šizoidnog, razlikuju se po simptomima, uzrocima i odgovoru na terapiju. Ali dele jednu zajedničku karakteristiku da nastaju u razvojnom periodu, imaju biološku i sredinsku osnovu, i nisu izbor. Niko ne bira da razvije poremećaj ličnosti, i to je stav iz kojeg treba polaziti kada se pristupa sebi ili drugome sa ovom dijagnozom.
Prepoznavanje simptoma, kod sebe ili kod nekoga bliskog, nije razlog za paniku. Jeste razlog za akciju. Dijagnoza nije presuda. Ona je polazna tačka za razumevanje i promenu. Psihoterapija funkcioniše, bilo da je reč o DBT za granični poremećaj, CBT za anksiozne poremećaje ličnosti ili psihodinamskoj terapiji za narcisoidni i zavisni. Napredak zahteva vreme i posvećenost, ali je dostižan. Mnoge osobe sa dijagnozom poremećaja ličnosti vode ispunjene živote, grade stabilne odnose i rade posao koji vole, upravo zahvaljujući tome što su potražile i dobile adekvatnu pomoć.
Razumevanje poremećaja ličnosti, njihovih uzroka, vrsta i mogućnosti lečenja, osnov je da se stanje ne ostavi bez tretmana. Ako prepoznajete znake opisane u ovom tekstu, obratite se psihijatru ili kliničkom psihologu. Taj korak je teži nego što izgleda i vredniji je nego što se čini u trenutku oklevanja.
